Açık Rıza Beyanı

MEHMET AKGÜN POLİKLİNİĞİ

HASTA/DANIŞAN AÇIK RIZA BEYANI

MEHMET AKGÜN POLİKLİNİĞİ’nin tarafıma sunmuş olduğu “Kişisel Verilerin İşlenmesine İlişkin Aydınlatma Metnini” ve metinde açıkça belirtilen mevzuata ilişkin “tüm haklarımı” sözlü ve yazılı olarak anlayabildiğim dilde okudum, anladım ve MEHMET AKGÜN POLİKLİNİĞİ tarafından tüm sorularım cevaplanmak suretiyle bilgilendirildim. Aydınlatma metninde izah edilen hususlar ile KVKK ve GDPR’da yer alan hükümler doğrultusunda MEHMET AKGÜN POLİKLİNİĞİ’a vermiş olduğum Kişisel Verilerim ile Özel Nitelikli Kişisel Verilerimin, muayene, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi, bakım ve kontrol hizmetlerimin yürütülebilmesi, tarafıma uygulanan tıbbi tedavi uygulamasının geliştirilmesi, süreklilik arz eden tedavilerde gelen randevu tarihlerimin hatırlatılması ve tıbbi tedavi ve uygulamalara ilişkin yeniliklerden bizzat haberdar edilmem amacıyla,

  • MEHMET AKGÜN POLİKLİNİĞİ tarafından yukarıda belirtilen amaçlar dahilinde İŞLENMESİNE,
  • MEHMET AKGÜN POLİKLİNİĞİ tarafından sunulan tıbbi hizmetlere ilişkin yenilik ve gelişmelerin bildirilmesi, süreklilik arz eden tedaviler için gelen randevu tarihlerimin hatırlatılması ve özel günlerde kutlama, tebrik amacıyla bildirdiğim iletişim verilerim üzerinden TARAFIMA SMS, E-POSTA GÖNDERİLMESİNE VE MOBİL İLETİŞİM KURULMASINA RIZA GÖSTERİYORUM. (İmza bölümünün bulunduğu yere el yazısı ile “okudum, anladım, kabul ediyorum” yazılacaktır.)

KVKK ve GDPR hükümleri gereğince Kişisel Verilerimin ve Özel Nitelikli Kişisel Verilerimin, KVK Aydınlatma Metni ve işbu Açık Rıza Beyanım doğrultusunda İŞLENMESİNE İLİŞKİN HUSUSLARI OKUDUM, ANLADIM.  Kişisel Verilerimin, Özel Nitelikli Kişisel Verilerimin ve bildirdiğim İletişim Verilerimin yukarıdaki amaçlar doğrultusunda MEHMET AKGÜN POLİKLİNİĞİ TARAFINDAN;

Rıza Gösteriyorum Göstermiyorum
İşlenmesine:
SMS, e-posta ve mobil iletişime:

 

Ad-Soyad      :                                                Kanuni Temsilci Ad-Soyad            :
Tarih            :                                                Yakınlık Derecesi               :
İmza             :                                                Tarih                                    :
                                                                    İmza                                       :